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Dokumentation im ambulanten Bereich – Katalog ambulanter Leistungen (KAL):
Entwicklung und Pilotprojekte bis einschließlich 2013

Rechtliche und inhaltliche Grundlagen

Gemäß Art. 37 Abs. 4 bis 7 der Vereinbarung gemäß Artikel 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens 2008-2013 sind als Voraussetzung zur Planung, Realisierung und Erfolgskontrolle des Konzepts der integrierten Gesundheitsversorgung die notwendigen Schritte zu setzen, um eine zum akutstationären Versorgungsbereich kompatible Dokumentation im intra- und extramuralen ambulanten Versorgungsbereich sicherzustellen, wobei in zeitlicher Hinsicht prioritär die Leistungsdokumentation vorzubereiten und umzusetzen ist.

Gegenwärtig erfolgt im spitalsambulanten und niedergelassenen Bereich keine standardisierte Diagnosendokumentation und die Leistungsdokumentation nach sehr unterschiedlichen Katalogen. Eine sektorenübergreifende Vergleichbarkeit des Diagnosen- und Leistungsgeschehens, wie sie für eine integrierte Gesundheits­versorgung benötigt wird, ist derzeit nicht möglich.

Zielsetzungen des Projekts Dokumentation im ambulanten Bereich sind daher die Schaffung einer gemeinsamen Datengrundlage und die Vorbereitung einer einheitlichen Leistungsdokumentation im intra- und extramuralen ambulanten Versorgungsbereich in Analogie zum stationären Bereich.

Auf Basis dieser ergänzenden Dokumentation sollen die Grundlagen für ein integriertes Versorgungskonzept sowie eine bessere Kooperation zwischen den einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens und damit eine Effizienzsteigerung des Gesamtsystems (z.B. durch Vermeidung von Doppelgleisigkeiten und Mehrfach­befundungen) geschaffen werden.

Nach ausführlichen Diskussionen aller beteiligten Gruppen wurde übereingekommen, ein System zu entwickeln, das bestehende Dokumentationssysteme, wie bei den niedergelassenen ÄrztInnen die Honorarverrechnung mit den Krankenkassen, in einen neuen Leistungskatalog überführt. Dieser Leistungskatalog soll durchgängig über alle Sektoren des Gesundheitssystems eine Vergleichbarkeit ermöglichen. Dadurch soll ein zusätzlicher Dokumentationsaufwand weitgehend vermieden werden.

Katalog ambulanter Leistungen (KAL)

Als Grundlage für die Entwicklung des KAL diente unter anderem ein bereits 2005 erstelltes Datenverwendungskonzept, aus dem wesentliche Zielsetzungen übernommen wurden, wonach der Katalog ambulanter Leistungen als

  • Basis für die Beobachtung von Leistungsentwicklungen,
  • Basis für die Quantifizierung und Bewertung von Veränderungen durch Reformpoolprojekte,
  • Basis für Planungen im Gesundheitswesen und als
  • Basis für die Entwicklung von Finanzierungsmodellen im ambulanten Bereich

dienen soll.

In der Bundesgesundheitskommission (BGK) wurde vereinbart, bis Ende 2007 einen so genannten „Startkatalog" zu erstellen und diesen - gemäß Beschluss der BGK vom 28. Jänner 2008 - bis Ende 2008 fachlich zu verfeinern und zu ergänzen. Das Ergebnis dieser Weiterentwicklung, der Katalog ambulanter Leistungen (KAL), wurde von den Arbeitsgremien der BGK als qualitativ hochwertig und als geeignetes Instrument für die künftige Dokumentation im ambulanten Bereich anerkannt.

Durchgängiger Leistungskatalog, Pilotdokumentation in mehreren Bundesländern

Gemäß den BGK-Sitzungen vom 6. März und vom 22. Juni 2009 wurde die Wartung und Weiterentwicklung des Katalogs ambulanter Leistungen im Jahr 2009 abgeschlossen; weiters wurden in vier vereinbarten Arbeitspaketen entsprechende Vorbereitungen für eine mögliche Einführung des Katalogs in ausgewählten Pilotbundesländern ab 1. Jänner 2010 getroffen. Die vorliegenden Arbeitsergebnisse wurden in den Arbeitsgremien der BGK präsentiert, ausführlich diskutiert und das weitere Vorgehen abgestimmt.

Der KAL 2010 umfasst nunmehr 360 ambulante Leistungen im engeren Sinn, es sollen jedoch alle Leistungen, die an ambulanten Patienten erbracht werden, auch dokumentiert werden. Der KAL bildet daher mit dem im Rahmen der LKF schon seit deren Einführung im stationären Bereich eingesetzten Katalog medizinischer Einzelleistungen (MEL-Katalog) einen durchgängigen (Gesamt-)Leistungskatalog mit ca. 760 dokumentierbaren ambulant erbringbaren Leistungen.

In Niederösterreich werden die Daten aller landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten (mit Ausnahme von St. Pölten) in die Pilotdokumentation einbezogen. In Oberösterreich nehmen alle landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten an der Pilotdokumentation teil. In Vorarlberg ist das LKH Feldkirch mit den Fächern HNO und Dermatologie Teilnehmer. In der Steiermark nehmen alle Krankenanstalten der KAGES sowie weitere vom Land nominierte Krankenanstalten teil. 

Seitens des BMG wurde ein Konzept zur Entwicklung einer gemeinsamen Datenbank (inkl. Datensatz und Datenflüsse) ausgearbeitet und mit den beteiligten Institutionen bereits weitestgehend abgestimmt. Als rechtliche Grundlage für die Datenüber­mittlungen wurde seitens des BMG auf der Grundlage des Dokumentationsgesetzes und basierend auf dem Datenbankkonzept eine entsprechende Verordnung ausgearbeitet, die nach einem umfassenden Begutachtungsverfahren mit 30. Juni 2010 kundgemacht worden ist.

Zur Unterstützung der Datenmeldung nach den Bestimmungen dieser Verordnung stellt das BMG das Programmpaket "ADok" inkl. der dazugehörenden Systemdaten zur Verfügung. Dieses Programmpaket kann sowohl in einer Version für die Datenmeldung von den Krankenhäusern an die Landesgesundheitsfonds (LGF) als auch in der Version zur Erzeugung der Datenmeldung gemäß Verordnung von den LGF an das BMG installiert werden. Ebenso als Download steht die überarbeitete Version des KAL-Mappers zur Übersetzung bestehender Kataloge ambulanter Leistungen auf den KAL zur Verfügung.

Gemeinsam mit ausgewählten Referenzkrankenanstalten wurden weiters die erforderlichen Grundlagenarbeiten für im zweiten Halbjahr 2010 vorgesehene Erhebungen zur Entwicklung von Bewertungsrelationen durchgeführt, um die bisherigen Funktionali­täten der Ambulanzkataloge im Krankenanstaltenbereich (z.B. Fondsabrechnung, Selbstzahlerabrechnung) weiterhin sicherstellen zu können.

Die vorgeschlagene Vorgangsweise wurde von der BGK in ihren Sitzungen am 20. November 2009 und am 25. Juni 2010 zustimmend zur Kenntnis genommen.

Datenmeldungen, Analysen und Qualitätsprüfungen

Die Arbeiten im Projekt „Dokumentation im ambulanten Bereich" wurden 2010 und 2011 gemäß der der BGK jeweils vorgelegten Planungen weitergeführt. Wie vorgesehen, konnten die Pilotprojekte im Jahr 2010 begonnen werden. 

Die „Gesundheitsdokumentationsgesetz-Durchführungsverordnung", die am 30. Juni 2010 erlassen wurde, bildet die Rechtsgrundlage für die Datenmeldungen, die somit ab dem dritten Quartal 2010 rückwirkend für die Daten ab 1.1.2010 erfolgen konnten.

Die im Rahmen des Pilotprojekts zu meldenden Daten werden laufend in das Auswertewerkzeug „DIAG" im BMG übernommen und für die weiteren Arbeiten zur Datenqualitätsprüfung und Vorbereitung von Plausibilitätsprüfungen den Teilnehmern am Pilotprojekt zur Verfügung gestellt.

Für 2010 liegen von allen beteiligten Institutionen und aus allen ambulanten Bereichen Daten vor. Für den spitalsambulanten Bereich der beteiligten Pilotbundesländer erfolgte die vollständige Datenmeldung auch bereits für das Jahr 2011. Für den extramuralen Bereich liegen derzeit die Daten aus dem 1.Halbjahr vor; die Datenmeldung für das gesamte Jahr 2011 ist bis Ende September 2012 geplant.

Im November 2011 wurden im Rahmen eines Workshops erste Analysen der vorliegenden Daten durchgeführt, deren Ziel es war, Aussagen über die Ergebnisse der Datenmeldungen betreffend Datenqualität und Interpretationsmöglichkeiten zu treffen und den Bedarf für weitere Datenqualitätsprüfungen zu definieren. Als ein konkreter weiterer Schritt zur Evaluierung der Daten im Sinne ihrer geplanten Verwendung wurde vereinbart, für folgende Fachbereiche exemplarische vertiefende Datenanalysen durchzuführen:

  • Dermatologie
  • Neurologie
  • Gynäkologie

Zur Schaffung einer gemeinsamen Grundlage erfolgten entsprechende Datenaufbereitungen durch die Projektkoordination im BMG und in der GÖG. Für die qualitativen Analysen wurden regionale und sektorübergreifende Arbeitsgruppen durch die Pilotinstitutionen eingesetzt.

Ein zusammenfassender Bericht über die Ergebnisse der Evaluierung wurde am 29. Juni 2012 der Bundesgesundheitskommission vorgelegt und ist als Download verfügbar.

Bewertungsrelationen

Zur Entwicklung von Bewertungsrelationen hat das Bundesland Niederösterreich hat die Fachhochschule (FH) Steyr beauftragt, die Vor-Ort-Erhebungen in den Spitalsambulanzen durchzuführen. Dazu wurde durch die FH Steyr ein Regelwerk zur Erhebung von Ambulanzleistungen gemäß den Definitionen des neuen KAL erstellt. Die praktische Erprobung und Validierung der Erhebungsmethodik gemäß Regelwerk erfolgte in ausgewählten Krankenanstalten in NÖ. Dieses Regelwerk kann zukünftig für weitere Projektteilnehmer vom BMG zur Verfügung gestellt werden.

In NÖ wurden die Erhebungen gemeinsam mit den FH Steyr und Krems bereits abgeschlossen.

Aus diesen Erfahrungen hat sich gezeigt, dass das Regelwerk zur Erhebung von Ambulanzleistungen gemäß den Definitionen des neuen KAL gut geeignet war und durch die Anwendung einer einheitlichen Erfassungsmethode eine Qualitätssicherung und Vergleichbarkeit erleichtert wird.

In OÖ haben die Erhebungsarbeiten im 1. Halbjahr 2011 begonnen und wurden mit Ende 2011 ebenfalls abgeschlossen. Im 1. Halbjahr 2012 folgten noch abschließende Datenqualitätsprüfungen und Expertenworkshops. Anschließend wurden mittels statistischer Verfahren und qualitativer Expertenprüfungen die Ergebnisse beider Bundesländer nach Freigabe durch NÖ und OÖ durch die FH Steyr zusammengeführt und in anonymiserter und aggregierter Form dem BMG zur weiteren Bearbeitung im AP4 zur Verfügung gestellt.

Nach der Festlegung der Methode zur Berücksichtigung von Gemeinkosten in Sitzungen der Arbeitsgruppen zu AP4 und AP5 Anfang November 2012 wurden die Bewertungsrelationen erstellt und die Ergebnisse Ende November im AP4 abgestimmt sowie mit Empfehlungen für ergänzende Arbeiten im Jahr 2013 im AP5 präsentiert. Diese Ergebnisse und das Arbeitsprogramm 2013 wurden am 23. Jänner 2013 dem Projektlenkungsausschuss zur Abnahme vorgelegt und nach eingehender Diskussion zur Kenntnis genommen. Über eine Veröffentlichung der Bewerungsrelationen als Anhang zum Endbericht KAL 2012 konnte jedoch keine Einigung erzielt werden und wird daher in einem der übergeordneten Projektgremien zu entscheiden sein.

2013 werden die Erhebungen durch die FH Steyr für noch nicht beobachtete und neu hinzugekommene Leistungen fortgesetzt und die Bewertungsrelationen anhand dieser Erhebungen ergänzt und überarbeitet.

Wartung und Weiterentwicklung des KAL

Im Rahmen der Katalogweiterentwicklung wurde in einer eigenen Expertengruppe ein Vorschlag für die Abbildung von Laborleistungen im KAL erstellt. Als Ergebnis wurden 43 Gruppen definiert, die sich aus der Zuordnung von derzeit ca. 2.300 enthaltenen Codes nach der LOINC-Systematik ergeben. Diese Gliederung entspricht auch der Befundreihenfolge in ELGA und ist daher kompatibel. Die Zusammenfassung in diese 43 Gruppen ist nach Aussagen der Expertengruppe für eine Finanzierung oder Abrechnung nicht geeignet und müsste für diese Zwecke noch weiter nach Bewertungsrelationen differenziert werden. Art und Umfang dieser Differenzierung ist in Abhängigkeit von der Entwicklung von Finanzierungsmodellen festzulegen.

Der um die Laborleistungen erweiterte KAL soll erstmals für das Erhebungsjahr 2013 zum Einsatz kommen; im Zusammenhang mit den Ergebnissen der Datenevaluierung und des Projekts Bewertungsrelationen sind im Herbst 2012 weitere Überarbeitungen bzw. Ergänzungen erfolgt.

Der KAL 2013 und ein Kurzbericht mit dem Ergebnis der Überarbeitung sowie dem empfohlenen Arbeitsprogramm für 2013 wurden seitens des AP5 dem Projektlenkungsausschuss bereits im Dezember 2012 zur Kenntnis gebracht. Der Endbericht 2012 zum KAL-Projekt mit Überblicksauswertungen zu den Daten aus dem Pilotprojekt, dem KAL 2013 mit kleinen Präzisierungen und einem Glossar als Anhänge wurde vom Projektlenkungsausschuss am 23. Jänner abgenommen; alle Unterlagen sind als Downloads verfügbar.

2013 wurde in einer weiteren Expertengruppe ein Vorschlag für die Abbildung von Pathologieleistungen im KAL erstellt. Mit diesen und weiteren ergänzenden Leistungen wurde der KAL 2013 zum KAL 2014 erweitert, der die Grundlage für eine bundesweite Leistungsdokumentation im gesamten ambulanten Bereich (intra- und extramural) ab 1. Jänner 2014 bildet und am 28. Juni der BGK zum Beschluss vorgelegt und beschlossen wurde.

Pseudonymisierung

Die Nutzung der Pseudonymisierung im Rahmen des Projektes „Dokumentation im ambulanten Bereich" ist nur auf Basis einer entsprechenden rechtlichen Grundlage möglich. Notwendig waren eine Novellierung des „Dokumentationsgesetzes" und eine daran anknüpfende Verordnung zur ambulanten Dokumentation. Voraussetzung dafür war die Einigung der Projektpartner in einer Reihe maßgeblicher rechtlicher, organisatorischer und technischer Fragen.

Einigkeit bestand darin, dass für die Pilotierungen bestehende Datenflüsse und EDV-Schnittstellen zwischen den Krankenanstalten und Einrichtungen der Sozialversicherung genutzt werden sollen und der zusätzlich entstehende Aufwand möglichst gering gehalten wird.

Ein Entwurf zur Novelle des Dokumentationsgesetzes wurde vom BMG erstellt und nach endgültiger Festlegung des technischen und organisatorischen Ablaufs der Pseudonymisierung mehrfach adaptiert, zuletzt an die im Dezember 2012 getroffenen Vereinbarungen gemäß Artikel 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens und über eine partnerschaftliche Zielsteuerung-Gesundheit zwischen Bund, Ländern und Sozialversicherung. Die rechtliche Umsetzung dieser 15a-Vereinbarungen erfolgte in Form einer Sammelgesetznovelle, mit der u.a. ein Gesundheits-Zielsteuerungsgesetz erlassen und das Bundesgesetz über die Dokumentation im Gesundheitswesen geändert wurde. Dieses Gesundheitsreformgesetz 2013 wurde am 26. April im Nationalrat beschlossen und am 23. Mai im Bundesgesetzblatt (BGBl. I Nr. 81/2013) kundgemacht. Die Verordnung zur ambulanten Dokumentation war bis 12. August 2013 in Begutachtung und wurde nach Überarbeitung am 16. Oktober 2013 im Bundesgesetzblatt (BGBl. II Nr. 305/2013) kundgemacht.

Die Pseudonymisierungsstelle arbeitet bereits an der Errichtung der technischen Infrastruktur; produktiv gesetzt wird das System voraussichtlich im Spätherbst 2013. Eine rückwirkende Pseudonymisierung der Daten der Pilotbundesländer ab 1. Jänner 2013 ist jedoch möglich und vereinbart.

Diagnosendokumentation

In der Arbeitsgruppe für Strukturveränderungen wurde die Einrichtung einer eigenen Arbeitsstruktur in Form einer Unterarbeitsgruppe zur Arbeitsgruppe „Dokumentation im ambulanten Bereich" befürwortet, in der die geplanten Ziele der Datenverwendung und notwendigen Arbeitsschritte zur Einführung einer Diagnosendokumentation im ambulanten Bereich aufbereitet werden sollen. In die Arbeiten dieser Unterarbeitsgruppe sollen jedenfalls die in der Arbeitsgruppe „Dokumentation im ambulanten Bereich" vertretenen Institutionen einbezogen werden. Die BGK hat diese Empfehlung zustimmend zur Kenntnis genommen.

Die UAG „Diagnosendokumentation ambulant" hat in ihren ersten Arbeitssitzungen darüber Konsens erzielt, dass die Einführung einer codierten Diagnosendokumentation erheblichen Mehrwert in der Gesundheitsberichterstattung bringt, da damit erstmals systematisch mit dem stationären Bereich vergleichbare Diagnosendaten zur Verfügung stünden. Diese Diagnosendaten verbessern die Darstellungs- und Plausibilisierungsmöglichkeiten des (sektorenübergreifenden) Leistungsgeschehens; weiters können sie für die Zwecke der verbesserten Gesundheitsplanung, der Epidemiologie und der internationalen Vergleichbarkeit eingesetzt werden.

Zur Strukturierung der wesentlichen Anforderungen, Fragestellungen und Aufgaben wurden 6 Arbeitspakete definiert, welche auch die weitere Vorgangsweise festlegen. Eine Übersicht dazu steht als Download zur Verfügung.

Erste Zwischenberichte der Arbeitspakete wurden in einer Sitzung der UAG Diagnosendokumentation Ende Oktober 2012 vorgelegt; die nächste Sitzung fand am 30. Jänner 2013 statt. In ihrer bislang letzten Sitzung am 17. April hat die UAG ihre Arbeiten vorläufig mit einem Bericht an die BGK für deren Sitzung am 28. Juni abgeschlossen, in dem sie der BGK empfiehlt, 

zu beschließen, dass die systematische codierte Dokumentation von Diagnosen nach ICD-10 in Pilotprojekten intramural und extramural evaluiert wird. (...) Die Pilotprojekte sollen beginnend mit Jänner 2014 in mindestens 3 unterschiedlich strukturierten Versorgungsregionen durchgeführt werden. Die Pilotierung und die begleitende Evaluierung sind so zu konzipieren, dass bis Mitte 2015 möglichst umfassende Ergebnisse aus dem Erhebungsjahr 2014 vorgelegt werden können."

Die BGK folgte dieser Empfehlung und beschloss die Durchführung und Evaluierung von Pilotprojekten ab 2014.

Zuletzt aktualisiert: 17.01.2014

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