Dokumentation im ambulanten Bereich

Gemäß Art. 37 Abs. 4 bis 7 der Vereinbarung gemäß Artikel 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens 2008-2013 sind als Voraussetzung zur Planung, Realisierung und Erfolgskontrolle des Konzepts der integrierten Gesundheitsversorgung die notwendigen Schritte zu setzen, um eine zum akutstationären Versorgungsbereich kompatible Dokumentation im intra- und extramuralen ambulanten Versorgungsbereich sicherzustellen, wobei in zeitlicher Hinsicht prioritär die Leistungsdokumentation vorzubereiten und umzusetzen ist.

Gegenwärtig erfolgt im spitalsambulanten und niedergelassenen Bereich keine standardisierte Diagnosendokumentation und die Leistungsdokumentation nach sehr unterschiedlichen Katalogen. Eine sektorenübergreifende Vergleichbarkeit des Diagnosen- und Leistungsgeschehens, wie sie für eine integrierte Gesundheits­versorgung benötigt wird, ist derzeit nicht möglich.

Zielsetzungen des Projekts Dokumentation im ambulanten Bereich sind daher die Schaffung einer gemeinsamen Datengrundlage und die Vorbereitung einer einheitlichen Leistungsdokumentation im intra- und extramuralen ambulanten Versorgungsbereich in Analogie zum stationären Bereich.

Auf Basis dieser ergänzenden Dokumentation sollen die Grundlagen für ein integriertes Versorgungskonzept sowie eine bessere Kooperation zwischen den einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens und damit eine Effizienzsteigerung des Gesamtsystems (z.B. durch Vermeidung von Doppelgleisigkeiten und Mehrfach­befundungen) geschaffen werden.

Nach ausführlichen Diskussionen aller beteiligten Gruppen wurde übereingekommen, ein System zu entwickeln, das bestehende Dokumentationssysteme, wie bei den niedergelassenen ÄrztInnen die Honorarverrechnung mit den Krankenkassen, in einen neuen Leistungskatalog überführt. Dieser Leistungskatalog soll durchgängig über alle Sektoren des Gesundheitssystems eine Vergleichbarkeit ermöglichen. Dadurch soll ein zusätzlicher Dokumentationsaufwand weitgehend vermieden werden.

Als Grundlage für die Entwicklung des KAL diente unter anderem ein bereits 2005 erstelltes Datenverwendungskonzept, aus dem wesentliche Zielsetzungen übernommen wurden, wonach der Katalog ambulanter Leistungen als

• Basis für die Beobachtung von Leistungsentwicklungen,
• Basis für die Quantifizierung und Bewertung von Veränderungen durch Reformpoolprojekte,
• Basis für Planungen im Gesundheitswesen und als
• Basis für die Entwicklung von Finanzierungsmodellen im ambulanten Bereich

dienen soll.

In der Bundesgesundheitskommission (BGK) wurde vereinbart, bis Ende 2007 einen so genannten „Startkatalog" zu erstellen und diesen - gemäß Beschluss der BGK vom 28. Jänner 2008 - bis Ende 2008 fachlich zu verfeinern und zu ergänzen. Das Ergebnis dieser Weiterentwicklung, der Katalog ambulanter Leistungen (KAL), wurde von den Arbeitsgremien der BGK als qualitativ hochwertig und als geeignetes Instrument für die künftige Dokumentation im ambulanten Bereich anerkannt.

Gemäß den BGK-Sitzungen vom 6. März und vom 22. Juni 2009 wurde die Wartung und Weiterentwicklung des Katalogs ambulanter Leistungen im Jahr 2009 abgeschlossen; weiters wurden in vier vereinbarten Arbeitspaketen entsprechende Vorbereitungen für eine mögliche Einführung des Katalogs in ausgewählten Pilotbundesländern ab 1. Jänner 2010 getroffen. Die vorliegenden Arbeitsergebnisse wurden in den Arbeitsgremien der BGK präsentiert, ausführlich diskutiert und das weitere Vorgehen abgestimmt.

Der KAL 2010 umfasst nunmehr 360 ambulante Leistungen im engeren Sinn, es sollen jedoch alle Leistungen, die an ambulanten Patienten erbracht werden, auch dokumentiert werden. Der KAL bildet daher mit dem im Rahmen der LKF schon seit deren Einführung im stationären Bereich eingesetzten Katalog medizinischer Einzelleistungen (MEL-Katalog) einen durchgängigen (Gesamt-)Leistungskatalog mit ca. 760 dokumentierbaren ambulant erbringbaren Leistungen.

In Niederösterreich werden die Daten aller landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten (mit Ausnahme von St. Pölten) in die Pilotdokumentation einbezogen. In Oberösterreich nehmen alle landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten an der Pilotdokumentation teil. In Vorarlberg ist das LKH Feldkirch mit den Fächern HNO und Dermatologie Teilnehmer. In der Steiermark nehmen alle Krankenanstalten der KAGES sowie weitere vom Land nominierte Krankenanstalten teil. 

Seitens des BMG wurde ein Konzept zur Entwicklung einer gemeinsamen Datenbank (inkl. Datensatz und Datenflüsse) ausgearbeitet und mit den beteiligten Institutionen bereits weitestgehend abgestimmt. Als rechtliche Grundlage für die Datenüber­mittlungen wurde seitens des BMG auf der Grundlage des Dokumentationsgesetzes und basierend auf dem Datenbankkonzept eine entsprechende Verordnung ausgearbeitet, die nach einem umfassenden Begutachtungsverfahren mit 30. Juni 2010 kundgemacht worden ist.

Zur Unterstützung der Datenmeldung nach den Bestimmungen dieser Verordnung stellt das BMG das Programmpaket "ADok" inkl. der dazugehörenden Systemdaten zur Verfügung. Dieses Programmpaket kann sowohl in einer Version für die Datenmeldung von den Krankenhäusern an die Landesgesundheitsfonds (LGF) als auch in der Version zur Erzeugung der Datenmeldung gemäß Verordnung von den LGF an das BMG installiert werden. Ebenso als Download steht die überarbeitete Version des KAL-Mappers zur Übersetzung bestehender Kataloge ambulanter Leistungen auf den KAL zur Verfügung.

Gemeinsam mit ausgewählten Referenzkrankenanstalten wurden weiters die erforderlichen Grundlagenarbeiten für im zweiten Halbjahr 2010 vorgesehenen Erhebungen zur Entwicklung von Bewertungsrelationen durchgeführt, um die bisherigen Funktionali­täten der Ambulanzkataloge im Krankenanstaltenbereich (z.B. Fondsabrechnung, Selbstzahlerabrechnung) weiterhin sicherstellen zu können.

Die vorgeschlagene Vorgangsweise wurde von der BGK in ihren Sitzungen am 20. November 2009 und am 25. Juni 2010 zustimmend zur Kenntnis genommen.

Die Arbeiten im Projekt „Dokumentation im ambulanten Bereich" wurden 2010 und 2011 gemäß der der BGK jeweils vorgelegten Planungen weitergeführt. Wie vorgesehen, konnten die Pilotprojekte im Jahr 2010 begonnen werden.　

Die „Gesundheitsdokumentationsgesetz-Durchführungsverordnung", die am 30. Juni 2010 erlassen wurde, bildet die Rechtsgrundlage für die Datenmeldungen, die somit ab dem dritten Quartal 2010 rückwirkend für die Daten ab 1.1.2010 erfolgen konnten.

Die im Rahmen des Pilotprojekts zu meldenden Daten werden laufend in das Auswertewerkzeug „DIAG" im BMG übernommen und für die weiteren Arbeiten zur Datenqualitätsprüfung und Vorbereitung von Plausibilitätsprüfungen den Teilnehmern am Pilotprojekt zur Verfügung gestellt.

Für 2010 liegen mittlerweile von allen beteiligten Institutionen aus dem spitalsambulanten und extramuralen Bereich Daten vor; als Zieltermin für die Datenmeldung des gesamten 1. Halbjahres 2011 wurde Ende Februar 2012 vereinbart.

Im November 2011 wurden im Rahmen eines Workshops erste Analysen der vorliegenden Daten durchgeführt, deren Ziel es war, Aussagen über die Ergebnisse der Datenmeldungen betreffend Datenqualität und Interpretationsmöglichkeiten zu treffen und den Bedarf für weitere Datenqualitätsprüfungen zu definieren. Als ein konkreter weiterer Schritt zur Evaluierung der Daten im Sinne ihrer geplanten Verwendung wurde vereinbart, für folgende Fachbereiche exemplarische vertiefende Datenanalysen durchzuführen:

• Dermatologie
• Neurologie
• Gynäkologie

Zur Schaffung einer gemeinsamen Grundlage erfolgen entsprechende Datenaufbereitungen durch die Projektkoordination im BMG und in der GÖG. Für die qualitativen Analysen sind regionale und sektorübergreifende Arbeitsgruppen durch die Pilotinstitutionen geplant.

Ein zusammenfassender Bericht über die Ergebnisse dieser Evaluierung wird bis Juni 2012 erarbeitet.

Die Arbeiten zur Entwicklung von Bewertungsrelationen wurden wie geplant begonnen. Das Bundesland Niederösterreich hat die Fachhochschule (FH) Steyr beauftragt, die Vor-Ort-Erhebungen in den Spitalsambulanzen durchzuführen. Dazu wurde durch die FH Steyr ein Regelwerk zur Erhebung von Ambulanzleistungen gemäß den Definitionen des neuen KAL erstellt. Die praktische Erprobung und Validierung der Erhebungsmethodik gemäß Regelwerk erfolgte in ausgewählten Krankenanstalten in NÖ. Dieses Regelwerk kann zukünftig für weitere Projektteilnehmer vom BMG zur Verfügung gestellt werden.

In NÖ wurden die Erhebungen gemeinsam mit den FH Steyr und Krems bereits abgeschlossen.

Aus diesen Erfahrungen hat sich gezeigt, dass das Regelwerk zur Erhebung von Ambulanzleistungen gemäß den Definitionen des neuen KAL gut geeignet war und durch die Anwendung einer einheitlichen Erfassungsmethode eine Qualitätssicherung und Vergleichbarkeit erleichtert wird.

In OÖ haben die Erhebungsarbeiten im 1. Halbjahr 2011 begonnen und wurden mit Ende 2011 ebenfalls abgeschlossen. Im 1. Quartal 2012 folgen noch abschließende Datenqualitätsprüfungen und Expertenworkshops. Anschließend werden mittels statistischer Verfahren und qualitativer Expertenprüfungen die Ergebnisse beider Bundesländer nach Freigabe durch NÖ und OÖ durch die FH Steyr zusammengeführt und in anonymiserter und aggregierter Form dem BMG zur weiteren Bearbeitung im AP4 zur Verfügung gestellt.

Daraus ergibt sich folgender Zeitplan:

• bis 2012/04: Datenaufbereitung durch die FH Steyr
• bis 2012/06: Festlegung der Methode zur Berücksichtigung von Gemeinkosten
• bis 2012/12: Zieltermin für das Vorliegen von Bewertungsrelationen

Im Rahmen der Katalogweiterentwicklung wurde in einer eigenen Expertengruppe ein Vorschlag für die Abbildung von Laborleistungen im KAL erstellt. Als Ergebnis wurden 43 Gruppen definiert, die sich aus der Zuordnung von derzeit ca. 2.300 enthaltenen Codes nach der LOINC-Systematik ergeben. Diese Gliederung entspricht auch der Befundreihenfolge in ELGA und ist daher kompatibel. Die Zusammenfassung in diese 43 Gruppen ist nach Aussagen der Expertengruppe für eine Finanzierung oder Abrechnung nicht geeignet und müsste für dieses Zwecke noch weiter nach Bewertungsrelationen differenziert werden. Art und Umfang dieser Differenzierung ist in Abhängigkeit von der Entwicklung von Finanzierungsmodellen festzulegen.

Der um die Laborleistungen erweiterte KAL soll erstmals für das Erhebungsjahr 2013 zum Einsatz kommen; bis zu seiner Beschlussfassung sind im Zusammenhang mit den Ergebnissen der Datenevaluierung und des Projekts Bewertungsrelationen noch weitere Überarbeitungen bzw. Ergänzungen zu erwarten.

Die Nutzung der Pseudonymisierung im Rahmen des Projektes „Dokumentation im ambulanten Bereich" ist nur auf Basis einer entsprechenden rechtlichen Grundlage möglich. Notwendig sind eine Novellierung des „Dokumentationsgesetzes" und die Adaptierung der entsprechenden Verordnung. Voraussetzung dafür ist die Einigung der Projektpartner in einer Reihe maßgeblicher rechtlicher, organisatorischer und technischer Fragen. Trotz intensivster Bemühungen konnte jedoch dieser Konsens der Projektpartner bisher noch nicht gefunden werden.

Einigkeit besteht darin, dass für die Pilotierungen bestehende Datenflüsse und EDV-Schnittstellen zwischen den Krankenanstalten und Einrichtungen der Sozialversicherung genutzt werden sollen und der zusätzlich entstehende Aufwand möglichst gering gehalten wird.

Ein Entwurf zur Novelle des Dokumentationsgesetzes wurde vom BMG erstellt. Nach endgültiger Festlegung des technischen und organisatorischen Ablaufs der Pseudonymisierung kann dieser adaptiert und zur Begutachtung versendet werden. Eine Beschlussfassung im Parlament wird vermutlich bis Ende des 2. Quartals 2012 erfolgen können. Eine rückwirkende Pseudonymisierung der Daten soll jedoch möglich sein.

In der Arbeitsgruppe für Strukturveränderungen wurde die Einrichtung einer eigenen Arbeitsstruktur in Form einer Unterarbeitsgruppe zur Arbeitsgruppe „Dokumentation im ambulanten Bereich" befürwortet, in der die geplanten Ziele der Datenverwendung und notwendigen Arbeitsschritte zur Einführung einer Diagnosendokumentation im ambulanten Bereich aufbereitet werden sollen. In die Arbeiten dieser Unterarbeitsgruppe sollen jedenfalls die in der Arbeitsgruppe „Dokumentation im ambulanten Bereich" vertretenen Institutionen einbezogen werden. Die BGK hat diese Empfehlung zustimmend zur Kenntnis genommen.

Für Fragen zum Projekt Dokumentation im ambulanten Bereich und insbesondere zum Katalog ambulanter Leistungen (KAL) steht Ihnen folgende E-Mail-Adresse zur Verfügung: KAL@bmg.gv.at.

Zuletzt aktualisiert: 06.02.2012