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Soziale Krankenversicherung

Die soziale Krankenversicherung bietet bei einer durchschnittlichen Beitragsbelastung des Dienstnehmers/der Dienstnehmerin von rund EUR 90 im Monat vollen Schutz für den/die Versicherte/n und seine/ihre beitragsfrei bzw. zu einem begünstigten Tarif mitversicherten Angehörigen – von der Basisversorgung durch Haus- und Fachärzte/-ärztinnen bis hin zur so genannten Spitzenmedizin.

In den Worten des Gesetzgebers: "Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten."

Der Anspruch ist in keiner Weise beschränkt. Der gesetzliche Anspruch auf Leistungen umfasst vielmehr alle Leistungen, die im konkreten Fall medizinisch erforderlich sind – und das selbstverständlich für alle Versicherten und sonstigen Anspruchsberechtigten in gleicher Weise. Einzige Einschränkung ist – im Hinblick auf die durch das Beitragsaufkommen aller Versicherten begrenzten Mittel – das Kriterium der "Notwendigkeit". Überversorgungen oder "Luxusbehandlungen" sollen nicht zu Lasten der gesamten Versichertengemeinschaft gehen.

Erfolgt die Leistungserbringung auch in weiten Teilen ohne zusätzliche Kostenbelastung der Versicherten, so bestehen doch – in den unterschiedlichen Versichertengruppen in jeweils unterschiedlichem Ausmaß – teilweise Kostentragungsverpflichtungen ("Selbstbehalte") auch für die Versicherten.

Wer ist wo versichert?

Die Zugehörigkeit zu einem bestimmten Träger hängt grundsätzlich von zwei Komponenten ab: Von der ausgeübten Tätigkeit und vom Ort (Bundesland), in dem diese Berufstätigkeit ausgeübt wird.

Demnach sind etwa unselbständig Erwerbstätige grundsätzlich bei der jeweiligen Gebietskrankenkasse (allenfalls auch bei einer der derzeit bestehenden 6 Betriebskrankenkassen) oder aber bei der Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau versichert.

Pensionistinn und Pensionisten sind in der Regel ebenfalls bei der Gebietskrankenkasse ihres Wohnortes versichert.

Beamtinnen und Beamte und die neuen Vertragsbediensteten (das sind alle Vertragsbediensteten, deren Dienstverhältnis nach dem 31.12.2000 begründet wurde) sind bei der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter versichert (sofern sie nicht einer auf Landesebene eingerichteten Unfallfürsorgeanstalt angehören).

Gewerbetreibende und FreiberuflerInnen sind bei der Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft versichert, Bäuerinnen und Bauern bei der Sozialversicherungsanstalt der Bauern.

Die soziale Krankenversicherung schützt – beitragsfrei oder jedenfalls zu einem begünstigten Beitrag – auch Angehörige der Versicherten.

Beitragspflichtige Mitversicherung: Zusatzbeitrag für Angehörige

Das Budgetbegleitgesetz 2001(BGBl.I Nr.142/2000) sieht für die Mitversicherung von Angehörigen einen Zusatzbeitrag vor.

Der Zusatzbeitrag ist nicht zu zahlen:

1. Für mitversicherte Kinder, Wahl‐, Stief‐ und Pflegekinder bzw. Enkeln und Enkelinnen der Versicherten.

2. Für die pflegenden Angehörigen von Versicherten mit Anspruch auf Pflegegeld zumindest in der Höhe der Stufe 3, wenn die Pflege unter ganz überwiegender Beanspruchung ihrer Arbeitskraft, nicht erwerbsmäßig und in häuslicher Umgebung erfolgt.

3. Für Ehegatten und Ehegattinnen, eingetragene PartnerInnen und haushaltsführende Angehörige, - wenn folgende Voraussetzungen zutreffen:

  • Der oder die mitversicherte Angehörige widmet sich aktuell der Erziehung eines oder mehrerer im gemeinsamen Haushalt lebender Kinder. Dafür ist die Hausgemeinschaft mit dem Kind ausreichend, auch wenn daneben eine (nicht eine eigene Pflichtversicherung begründende) Beschäftigung ausgeübt wird. Der oder die mitversicherte Angehörige hat sich in der Vergangenheit der Erziehung eines oder mehrerer im gemeinsamen Haushalt lebender Kinder zumindest 4 Jahre hindurch gewidmet. Dafür war die Hausgemeinschaft mit dem Kind ausreichend, auch wenn daneben eine Beschäftigung ausgeübt wurde. "Der Erziehung gewidmet" bedeutet, dass sich der Ehegatte bzw. die Ehegattin (Lebensgefährte/Lebensgefährtin, eingetragene PatnerInnen) oder Angehörige sowie die Kinder (vor Vollendung des 18. Lebensjahres) zumindest 4 Jahre im gemeinsamen Haushalt aufgehalten haben. Es ist nicht erforderlich, dass der Ehegatte/die Ehegattin (Lebensgefährte/Lebensgefährtin, eingetragene PartnerInnen) bzw. Angehörige tatsächlich den Haushalt geführt hat. Eine Erwerbstätigkeit daneben ist zulässig.
  • Der oder die mitversicherte Angehörige erhält Pflegegeld zumindest in Höhe der Stufe 3.
  • Bei Vorliegen einer sozialen Schutzbedürftigkeit nach den Richtlinien des Hauptverbandes. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn das monatliche Nettoeinkommen des/der Versicherten den Ausgleichszulagenrichtsatz für Ehepaare (1.307,89 € für 2015) nicht übersteigt.
  • Während des Bezuges von Krankengeld, Wochengeld, Karenzgeld, Arbeitslosengeld oder Notstandshilfe.

Beitragsvorschreibung

Der Zusatzbeitrag wird dem/der Versicherten vom Krankenversicherungsträger vorgeschrieben und eingehoben. Die Versicherten und nicht die Angehörigen haben diesen auf eigene Gefahr und Kosten selbst einzuzahlen. Der Zusatzbeitrag beträgt 3,4% von der Beitragsgrundlage (Pension, sonstiges Einkommen) des/der Versicherten.

  • Bei Versicherten aufgrund einer Beschäftigung wird als Beitragsgrundlage das sozialversicherungspflichtige Erwerbseinkommen (inklusive Sonderzahlungen) herangezogen.
  • Bei den unselbständig Erwerbstätigen wird dabei auf die letzten im Hauptverband gespeicherten Beitragsgrundlagen abgestellt. Das sind die Beitragsgrundlagen des zweitvorangegangenen Kalenderjahres. Für 2015 wird also das sozialversicherungspflichtige Erwerbseinkommen des Jahres 2013 herangezogen. Sind derartige Grundlagen noch nicht vorhanden, wird das aktuelle Erwerbseinkommen berücksichtigt
  • Bei krankenversicherten Pensionisten und Pensionistinnen ist die Beitragsgrundlage der aktuelle monatliche Pensionsbezug zuzüglich der Sonderzahlungen.
  • Bei Selbstversicherten in der Krankenversicherung gilt die dafür herangezogene Beitragsgrundlage als Berechnungsgrundlage.
  • Im Falle einer Mehrfachversicherung ist der Zusatzbeitrag aus jedem einzelnen Beschäftigungsverhältnis zu zahlen.

Alternativen zur Beitragspflicht sind:

1. Eine Person, die geringfügig beschäftigt ist, hat die Möglichkeit, sich in der Kranken‐ und Pensionsversicherung nach § 19a ASVG  selbst zu versichern. Das kostet 57,30 € monatlich (Wert 2015). Der Antrag ist bei der zuständigen Gebietskrankenkasse zu stellen.

2. Personen, die ihren Wohnsitz im Inland haben und auch nicht geringfügig beschäftigt sind, können sich freiwillig in der krankenversicherung nach § 16 ASVG sekbst versichern. Die Kosten liegen zwischen 54,11 € und 388,04 € monatlich (Werte für 2015) und richten sich nach den wirtschaftlichen Verhältnissen des bzw. der Versicherten. Der Antrag ist bei der zuständigen Gebietskrankenkasse zu stellen.

Für eine fachgerechte Beratung steht der zuständige Krankenversicherungsträger zur Verfügung.

Was leistet die Krankenversicherung?

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung umfassen u.a.:

1. Jugendlichen- und Vorsorge(Gesunden)untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten

2. Krankenbehandlung (ärztliche Hilfe, Heilmittel [Medikamente], Heilbehelfe), Anstaltspflege bzw. auch medizinische Hauskrankenpflege im Falle einer Erkrankung

3. Zahnbehandlung und Zahnersatz

4. Krankengeld zur finanziellen Absicherung im Fall der Arbeitsunfähigkeit in Folge Krankheit

5. Sach- und Geldleistungen (Wochengeld) im Fall der Mutterschaft

6. Medizinische Maßnahmen der Rehabilitation

7. Hilfsmittel im Falle körperlicher Gebrechen

8. Rehabilitationsgeld

Daneben finanzieren die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit und dem wirtschaftlichen Bedürfnis ihrer Versicherten als freiwillige Leistungen auch Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit ("Kuraufenthalte" bzw. Zuschüsse zu solchen) und Maßnahmen zur Krankheitsverhütung (etwa Gesunden- und Betriebsfürsorge; Maßnahmen zur Bekämpfung von Volkskrankheiten). Die Leistungen werden in erster Linie von Vertragspartner/inne/n (Vertragsärzt/inn/en, Therapeut/inn/en, Spitälern, etc.) bzw. auch in eigenen Einrichtungen (Ambulatorien, Gesundheitszentren, Spitälern, Kuranstalten ...) der Sozialversicherung erbracht.

Vorsorgeleistungen:

Vorsorge ist wichtig, damit die Krankenbehandlung erst gar nicht notwendig wird. Die Gesundheitsvorsorge ist daher eine der wichtigsten Aufgaben der Sozialversicherung. So werden pro Jahr etwa eine Million Gesundenuntersuchungen durchgeführt.

Das Vorsorgepaket der sozialen Krankenversicherung umfasst folgende Leistungen:

  • Vorsorge- (Gesunden-)untersuchungen
  • Jugendlichenuntersuchungen
  • Mutter-Kind-Pass
  • Humangenetische Untersuchungen
  • Zuschüsse zur FSME-Impfung (Zeckenschutzimpfung)
  • Medizinische Rehabilitation
  • Maßnahmen zur Gesundheitsfestigung und Krankheitsverhütung
  • Gesundheitsförderung
  • Zahnindividual- und Gruppenprophylaxe
  • Zahlreiche weitere präventive Leistungen (z.B. Krebsabstrich, Prostatauntersuchung, etc.)

(21.5.2015)